SURAT KELAHIRAN
No. ……..……………
Yang
bertanda tangan di bawah ini, menerangkankan bahwa pada :
Hari :
…………………………………………………..
Tanggal :
…………………………………………………..
Di :
…………………………………………………..
Telah lahir seorang anak
Bernama :
…………………………………………………..
Dari seorang ibu bernama :
…………………………………...
Umur :
…………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………..
Istri dari :
…………………………………………………..
Umur :
…………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………..
:
…………………………………………………..
Surat keterangan ini dibuat atas dasar
sebenarnya.
………………….,………………..20…..…
Kepala Desa/Kelurahan……………………
(______________________)
*Coret yang tidak perlu
