SURAT KETERANGAN BEDA
NAMA
NOMOR :
146/436/DS/IX/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Pamijahan Kecamatan Plumbon
Kabupaten Cirebon menerangkan sebagai berikut :
Nama : AKMAD FAUZI
Tempat Tgl Lahir : Cirebon,
21 September 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
Blok Siledre Indah 003/001 Desa Pamijahan Kecamatan Plumbon Kabupatn Cirebon.
Adalah orang yang sama,
dengan :
Nama : A. FAUZI
Tempat Tgl Lahir : Cirebon,
21 September 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
Blok Siledre Indah 003/001 Desa Pamijahan Kecamatan Plumbon Kabupatn Cirebon.
Bahwa nama tersebut diatas adalah
benar warga kami dan yang bersangkutan memerlukan surat keterangan ini untuk suatu persyaratan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamijahan, 27 september 2012
Kuwu Pamijahan
SUPONO
