KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR
URUSAN AGAMA
KECAMATAN
PLUMBON – KABUPATEN CIREBON
Jalan raya No. 60 Plumbon Kabupaten Cirebon 45155
Cirebon, 16 Februari 2012
SURAT KETERANGAN
Nomor : KK.10.09.18/PW.02/78/2013
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Plumbon Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa : sesuai pada buku REGISTER (Model
N) di Kantor kami,
Nomor :
758/58/XI/1992/tanggal 10 November 1992. Tercatat Pernikahan :
Nama
Suami : SUPANDI BIN SADI
Tempat /
Tgl Lahir : Cirebon, 24 Tahun
Pekerjaan
: Swasta
Tempat
Tinggal : Desa Sindang Mekar Kec. Dukupuntang Kab.
Cirebon
Nama
Istri : IBTIYAH BINTI H. HASYIM
Tempat /
Tgl Lahir : Cirebon, 24 Tahun
Tempat
Tinggal : Ds. Warugede Kec. Plumbon Kab. Cirebon
Namun
sesuai dengan surat keterangan Desa Cikeduk Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon,
Nomor : 474.12/DS/82/2013 Tanggal 16 Februari 2013, bahwa akta Nikah tersebut terdapat
kesalahan/perbedaan Nama Suami Istri dan Tanggal Lahir yang sebenarnya adalah :
Suami : H.
PANDI BIN SADI Istri : Hj. IBTIYAH BINTI H. HASYIM
Tempat/Tgl
Lahir : Cirebon, 21 Juni 1968, Tempat/Tgl Lahir : Cirebon 28 Oktober 1969
Mengenai
identitas dan keterangan lainnya semua benar.
Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk dapat dijadikan sebagai salah satu syarat pembuatan Akta Kelahiran Anak
yang bersangkutan.
KEPALA KUA
Ir. AGUS
MUSTIMAN, S.HI
NIP.
197820817 200501 0 003
