PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DESA SIDANEGARA
KECAMATAN CILACAP
TENGAH
Jalan Flores Nomor : 32 (0282) 542281 Kode Pos 53224
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 103/MM/IX/Feb/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kuwu Desa Sidanegara Kecamatan Cilacap Tengah, Kabupaten Cilacap, menerangkan
bahwa :
Nama : IGN
BONNY INDRA. C
Nik : 3275011907790018
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 19-07-1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT.008/RW.011 Margahayu Bekasi Timur
Benar bahwa orang tersebut
diatas mempunyai usaha :
Nama Perusahaan : PT.Indomarco Prismatama/Indomaret
Alamat : Jl.Flores
RT.05/RW.02 Desa Sidanegara Kecamatan Cilacap Tengah, Kabupaten Cilacap
Jenis Usaha : Mini Market
Demikian surat keterangan
domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebaimana mestinya,
kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.
Sidanegara, 20
Februari 2015
KEPALA DESA SIDANEGARA
SUGALI
