KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR
URUSAN AGAMA
KECAMATAN
PLUMBON – KABUPATEN CIREBON
Jalan raya No. 60 Plumbon Kabupaten Cirebon 45155
Cirebon, 16 Februari 2012
SURAT KETERANGAN
Nomor : Kk.10.09.18/PW.02/144/2012.
Kepala Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Plumbon
Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa : Sesuai pada buku REGISTER ( Model N ) di Kantor Kami.
Nomor : 758/38/XI/1992/, Tanggal, 10-11-1992 tercatat
pernikahan :
Nama Suami :
SUPANDI
BIN SADI
Tempat/Tgl lahir : Cirebon, 24
Tahun.-
Pekerjaan :
Swasta
Tempat tinggal : Desa Sindang Mekar Kecamatan Dukupntang Kabupaten
Cirebon.-
Nama Isteri :
IBTIYAH
BINTI H. HASYIM.-
Tempat/Tgl lahir : Cirebon, 24
Tahun.-
Pekerjaan :
T.OT.-
Tempat tinggal : Desa Weru Gede Kecamatan Plumbon Kabupaten Cirebon
Namun
sesuai surat keterangan dari Desa CIKEDUK Kecamatan DEPOK Kabupaten CIREBON,
Nomor : 474,12/ DS/82 /2013 Tanggal, 16
Februari 2013 Bahwa Akta Nikah tersebut terdapat kesalahan/perbedaan Nama
Isteri & Tanggal lahir; yang sebenarnya adalah :
Suami : H. PANDI Bin SADI.- Isteri : Hj. IBTIYAH Binti H. HASYM,-
Tempat/Tgl lahir : Cirebon, 21-07-1968 Tempat/Tgl lahir : Cirebon, 28-10-1969
Mengenai
identitas dan keterangan lainnya semua benar.
Demikianlah
surat keterangan
ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai salah satu syarat permbuatan akta
kelahiran anak yang bersangkutan.
KEPALA
Ir. AGUS MUSTIMAN, S.HI
NIP. 197820817 200501 0 003
