SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 145 /
012 / DS / II / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Pamijahan Kecamatan Plumbon
Kabupaten Cirebon, menerangkan sebagai berikut :
Nama :
JUMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 10-05-1945
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama :
Islam
Alamat :
Blok Duku Turus RT. 05 / 01 Desa Pamijahan
Kecamatan
Plumbon Kabupaten Cirebon
Bahwa
nama yang tersebut diatas adalah benar warga Desa Pamijahan dan menurut
sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah salah satu Keluarga Tidak Mampu,
surat keterangan ini untuk rawat inap di RS. Arjawinangun.
Demikian
surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
|
Mengetahui,
Kepala
UPT PP dan KB
Kec.
Plumbon
|
Pamijahan,
27 Februari 2014
Kuwu
Pamijahan
SUPONO
|
Mengetahui,
Camat
Plumbon
|
Mengetahui,
Kepala
UPT PP dan KB
Kec.
Plumbon
|
Pamijahan,
27 Februari 2014
Kuwu
Pamijahan
SUPONO
|
Mengetahui,
Camat
Plumbon
